Varför säger landstingen, som nu senast Region Stockholm och Nya Karolinska Solnas (NKS) massvarsel av 600 sjukvårdspersonal, upp personal och hyr in konsulter istället och drar över budget. Svaret kan sökas i skillnaden mellan budgetkrav när budgeten ska läggas runt årsskiftet, och verksamhetskrav resten av året. Men varifrån kommer pengarna? Svar nedan.
 |
| Akutintaget NKS är underbemannat och hyrpersonal fyller upp. Ändå sägs 10% av personalen på NKS upp. |
Mycket trovärdiga uppgifter till bloggen uppger att NKS redan idag är underbemannat, inklusive akutmottagningen, och att hyrpersonal kan tjäna extrema summor pengar på detta. Facket uppger också att man har över 500 tjänsters övertid. Ändå ska det dras ner på personal, men patientsäkerheten ska inte hotas. Hur går detta ihop?
För en vanlig skattebetalare verkar det förstås vansinnigt att säga upp 600 personer på NKS, och senare hyra tillbaka personal som konsulter via bemanningsföretagen. Ekonomiskt är det förstås vansinne, men det finns något som står över ekonomi, nämligen byråkrati.
Runt årsskiftet ska chefer lägga budgetar och budgetarna ska klubbas och fastställas. Då offentlig verksamhet inte är företag, så fungerar det inte enligt samma logik, eller ens någon sund logik.
Budgeten som läggs måste förstås vara i balans, där intäkter och utgifter matchar varandra. Intäkterna är i princip anslag från landstinget Region Stockholm utifrån vad de bedömer att de kan dra in i i skattepengar.
För att kunna få en budget i balans måste man göra sig av med fasta kostnader. Fasta kostnader är t ex anställd personal. Denna kan ju inte gå utan lön. Om man gör sig av med personal kan man således minska de fasta kostnaderna, även om detta inte har någon koppling till verksamhetens faktiska behov – den verksamhet som anslagen ska täcka. Det är inte så viktigt att budget och verksamhet går ihop, man kan alltid hävda att det visst går att göra mer med färre personal, det är inte så att politikerna har någon kompetens i frågan och kan genomskåda detta. Istället blir det en klapp på axeln, bra att ni kan göra mer med mindre personal, du är en fantastisk ledare, ta upp detta i din nästa löneförhandling.
Sedan kommer verkligheten. Och då är verksamheten hopplöst underbemannad och patientsäkerheten hotad. Eller inte hotad, utan borta, men begreppet hotad är det som används.
Då lyfter chefen luren till bemanningsbolaget och tar in hyrpersonal till tre gånger kostnaden för motsvarande person som fick sparken. För nu styr verksamhetskraven. Budgeten är redan lagd och spikad. Beröm och höjd lön har erhållits. Således går sjukhuset med förlust, eller snarare drar över budgeten och visar underskott.
Varifrån kommer då pengarna för att betala detta? Landsting och kommuner får ju inte låna till verksamheten och bemanningsföretagen måste ju faktiskt få betalt med riktiga pengar?
Svaret är återigen bokföring.
En stor del av landstingens utgifter är avskrivningar, dvs bokföringsmässiga utgifter där redan betald utrustning och anläggningar fördelas upp som kostnad över många år. T ex köper man ett år in en medicinteknisk maskin för 10 MSEK (miljoner kronor). Detta sker för faktiska skattepengar. Men den bokförs som en tillgång på 10 MSEK och inte en som utgift (kostnad). Istället bokförs kostnaden under apparatens tioåriga livslängd som en avskrivning på 1 MSEK om året. Denna årliga kostnad är bara bokföring, och inte faktiska pengar. Således finns det 1 MSEK riktiga pengar över ifrån budgetanslaget, som kan gå till hyrpersonal. Man drar över budget, men det behövs inte mer pengar från skattebetalarna. Förrän efter tio år och man måste köpa en ny apparat och har struntat i att köpa nya löpande…
På motsvarande vis är det med lokaler. För NKS är det inte bara avskrivningar, utan man bokför faktiskt stora delar som utgifter om 1.6 GSEK (miljarder kronor) om året på grund av upplägget med new public management. Men om jag uppfattat det rätt har man i klumpsummor initialt betalat 23.5 GSEK. Detta bokförs som en tillgång och skrivs av, gissningsvis på 30 år (2010-2040). Det betyder att NKS har 23.5/30=780 MSEK i utrymme att dra över budget enbart genom avskrivningarna. Lustigt nog ska underskottet (ur minnet) varit 800 MSEK förra året. Släng in lite avskrivning av medicinsk utrustning på de där 780 MSEK så ser ni varifrån de faktiska pengarna till att dra över budget kom. Går bra tills man om 21 år kör rakt in i kaklet.
Normalt ska avskrivningarna gå till att finansiera amorteringar, så man inte bygger upp ett skuldberg. Ni kan ju aldrig gissa hur det ser ut med landstingens och kommunernas skuldsättning, trots att de inte officiellt lånar till verksamheten, utan bara till investeringar.
Så i slutändan kommer man antagligen hyra tillbaka en stor del av personalstyrkan från bemanningsbolag som så kallade konsulter. Ibland kommer det rent av vara samma personer som just fick sparken. Verksamheten kräver det och pengarna finns i form av avskrivningar.
Men nu är det november, och budgeten för nästa år ska läggas. Då måste chefen trimma ner de fasta kostnaderna så det ser bra ut och man kan få en klapp på axeln av de egna cheferna, och i slutändan politikerna, som återigen kan lova att landstingets budget kommer vara i balans nästa år.
 |
| Foto från en ekonomiavdelning på ett landsting nära dig.
Foto av Artem Maltsev on Unsplash. |
Inlägget är något förenklat, och man ska ha all respekt för att bokföring är en sorts magi som få förstår, och jag gör inga anspråk på att lyckats förklara det hela ovan. Eftersom bokföring är magi finns det ett helt skrå med sammanslutnignar av magiker i Sverige, de brukar gå under täckmantlar som redovisningsfirmor, ekonomiavdelningar, controllers och revisorer.
Förstod du inte? Oroa dig inte, det är det nästan ingen som gör.
26 kommentarer
Som administratör/byråkrat inom sjukvården är man ju inte superstolt över sitt yrke i dessa dagar…
Det borde du väl vara? Hänger inte liksom hela bluffberget på dig? Va om man inte hade dessa m,aguiker som kunde skjuta upp eländet och hoppas något annat händer, som minusränta, vilket kanske praktiskt ger rena återbetalningar om man inte alls betalar?
Man kan ju ta ett lån på säg 500 år med bara en procent minusränta kanske? Se där, ännu har jag bara sett en procent på 100 år som lägst…
När du skrev om de nya avskrivningsreglerna för bostadsrätter som infördes för några år sedan var det inte så att avskrivningarna skulle belasta rörelsen, dvs leda till verkliga och omfattande avgiftshljning. Alltså INTE en bokföringsteknisk detalj?
Utjänt utrustning skall betalas av via lånen som togs då NKS byggdes. Det är inte samma sak bokföringstekniskt, men det är så det fungerar. När utrustningen är utjänt köps ny in. (eller man får bygga ny flerbostadshus med enstegstätad fasad 2035…)
I övrigt är jag enig, det är ett budgettricks. Fungerar så länge inte väljare eller patienter genomskådar det.
Det kommer gå tills dess att första åtalen för ledningen leder till fällande domar. Tyvärr går det inte att utkräva samma ansvar av politiker.
Däremellan går det såklart att effektivisera verksamheter och skrota vårdmodellen på NKS som är en teoretiskt oprövad modell.
Och hela finansieringen. Lämpligen undersöker man radikala grepp för att ta sig ur ur avtalet med OPS.
Men även om budgeten för fasta kostnader är i balans så tillkommer då nya "rörliga" kostnader, väl? Den 3x dyrare inhyrningspersonalen skall ju ha betalt med riktiga pengar och inte med avskrivningar på något som redan är betalat?
Naivt trodde jag att ett sjukhus får en viss mängd pengar varje år att röra sig med.
Har 15 år som controller på ett av Sveriges största sjukhus. Jag kan inte svara för NKS men på det sjukhus jag arbetar går det inte riktigt till så som du skriver Cornu. Investeringar har sin egen budget och kan inte bollas mot löpande kostnader på det sätt som jag tolkar att du skriver.
Det stora problemen idag inom sjukvården är enligt mig följande:
– Det finns inget kostnadstänk. Verksamheten är och förblir det viktigaste. Som en vis person har sagt: "För privat verksamhet är pengar målet och verksamheten är medlet. För offentlig verksamhet är verksamheten målet och pengarna är medlet." Detta säger en hel del om vilken inställning / utgångspunkt man har. Den gör att man arbetar inte aktivt med sina kostnader. Det görs försök men "dränks" av läkare som till största del utgör chefskapet och därmed bestämmer. Vill man göra en förändring, t ex en införa en ny behandlingsmetod eller köpa in ny dyr utrustning, görs inga beräkningar på vad kostnaden blir, vilket gör det omöjligt att ta bra beslut.
Åtgärder vidtas ibland men det är som ”whack the mole” eller ”stubben” på tivolis där man med en klubba bankar ned moles eller stubbar som dyker upp. När en är nedbankad, dyker en eller två andra upp osv. Har många konkreta exempel på detta.
– Läkarnas extremt stora makt. Finns många duktiga bra läkare men det finns många som struntar fullständigt i pengar och kostnader. De ser verksamhet, inte vad det kostar, vilket gör det extremt svårt att gå ihop. Det som de vill ha får de. Kosta vad det kosta vill. Jämför med privat vård där hårda regler finns vad som får köpas in så är den offentliga vården ett smörgåsbord för läkarna. Försvaras ofta med "vi håller på med forskning". Det är dock bara ett svepskäl.
– Politisk inkompetens. Uppdraget de ger är omöjligt. En stunden producera allt du kan, nästa håll budgeten. Ibland är det gasa och bromsa samtidigt. Skapar en enorm ryckighet och gör det omöjligt att planera på sikt. Verksamheten får aldrig lugn och ro och vet inte vad som gäller kommande kvartal.
– Politiska beslut som gör saker och ting dyrare. Landstingspolitik handlar inte bara om sjukvård utan även om andra områden såsom miljö, etik m.m. Det innebär att beslut tas som fördyrar inköpen rejält. T ex ekologiska livsmedel, intern skatt på flygresor, miljökrav m.m. Finns massor med exempel. Jag har ingen åsikt om det men det skickas aldrig med extra budgetmedel utan blir i praktiken att det gröper ur ordinarie verksamhet. Dvs sjukvården måste betala mer för samma sak. Det finns uttalat att det offentliga som en stor aktör ska gå i bräschen för att skapa marknader och som alla vet kostar det att göra det. Hade extra medel tillförts hade det inte varit ett problem men det gör det inte utan blir en indirekt besparing.
– Bristande ekonomiska styrsystem. Sjukhuset jag arbetar på får inte betalt för allt som utförs. Hade vi fått det hade vi inte haft underskott. Dessvärre är det ekonomiska styrsystemet utformat på det sättet. Styrsystemet är dessutom extremt komplicerat. Få personer förstår det idag vilket ger dålig koll.
– Bristande ledarskap när det gäller fördelning av budgetmedel. Det finns idag ”stuprör” som förhindrar effektivitet. T ex en enhet inför en ny metod som är bra för patienten och som kostar mindre för sjukhuset totalt. Dock innebär det att just den enheten kommer förlora på det ekonomiskt. Ett bra ledarskap hade omfördelat resurser men så sker ytterst sällan.
Jag kan skriva mycket mer men ovan räcker för ögonblicket. Jag vill till slut ändå påpeka att det sker underverk på Sveriges sjukhus varje dag. Det är en fantastisk verksamhet som gör enormt mycket gott för människor. Det finns många hjältar som ger allt varje dag för sina medmänniskor. Det är lätt att glömma bort det.
CC, budget är det ju separat, vad gäller avskrivningarna handlar det om de faktiska pengarna, kassaflödet.
@cc Intressant att få en inblick bakom kulisserna.
Väldigt intressant och för mig får du gärna skriva mer.
Tyckte väl jag såg Voldemort mumla "Årsarbetarius Deducticus" i väntrummet på akuten häromdagen.
Roligt med ett så fylligt och detaljerat inlägg – bloggen när den är som bäst! Läkarnas ställning och makt tar sig de egendomligaste uttryck. För några decennier sedan kunde en läkare, tillika IT-geni, påtvinga sitt lasarett hans eget, som hobby utvecklade patientadministrativa system. Dokumentation etc var inte så roligt – då hade ju hans makt urholkats … I princip samma mekanism gör sig gällande i alla specialistorganisationer – high-tech, kyrkan, försvaret, media o s v. Det krävs starka chefer för att styra upp detta, och tillhör de inte professionen har de en nära nog hopplös uppgift. Undantag finns dock, t ex Percy Barnevik (civilekonom), som klarade av att ändra kulturen i det teknikerdominerade ASEA/ABB.
Ja, Percy visade hur det går när man skuldfinansierar tillväxt, tills det inte går längre… det blev lås på skåpen med pennor och suddgummi.
NKS är världens 14:e dyraste byggnad som kostade motsvarande 25% av Stockholms årsbudget.
Region Stockholms budget.
Man baxnar att våra skattepengar inte sköts bättre.
Vild chansning att det i ledningen finns de som kommer skriva lukrativa kontrakt med bemanningsföretagen med förhoppning om framtida jobb eller direkta kickbacks (är det vanligt i Sverige förresten?).
Det kvalar in som muta isåfall.
Det förekommer säkert men absolut inte i någon större omfattning. De flesta "fel" idag beror på okunskap och handlar om små summor.
Det är ju inte bra för patienterna med olika hyrläkare. Nästan ett hot mot patientsäkerheten.
Skälet till att denna situation har uppkommit beror på att Socialdemokraterna på uppmaning av läkarförbundet i mitten av 1990-talet halverade antalet läkarutbildningsplatser. Konsekvensen har blivit ett konstant underskott på läkare och har gjort att läkarna har fått enormt mycket makt som har kostat svenska skattebetalare enorma summor. Uppdrag granskning eller Kalla fakta gjorde ett reportage om detta för några år sedan. Mycket intressant att titta på. Den kanske finns att streama. I en del av reportaget frågar journalisten den dåvarande ordföranden för läkarförbundet en fråga som hon först förnekade. Sedan ställdes hon inför fakta som hon inte kunde förneka. Hennes kommentar – Ok, då gjorde vi det och vi hade fel samt en axelryckning. Detta "fel" som jag är övertygad om var ett strategiskt medvetet sådant har varit en katastrof för Sverige och gör att jag har mycket lite förtroende för svensk läkarkår.
Enskilda läkare är fantastiska men som grupp är det utan tvekan Sveriges värsta i form av att de är intelligenta, strategiska och mycket själviska. Tror inte ett skit att de det gör är för patienters bästa. Det är, som grupp, rent egenintresse som styr.
Ett konkret exempel. Några av våra läkare behövde stödja ett annat sjukhus som ligger cirka 3 mil från deras ordinarie arbetsplats. För att läkarna skulle gå med på att åka dit och arbeta fick de 10 000 kr extra per vecka utöver sin ordinarie lön. De fick alla resor betalda.
Annat exempel. Förut var det mycket vanligt att läkare som gick specialistutbildning arbetade häcken av sig och byggde upp en enorm jourkomp. Vi talar flera hundra, ibland upp mot över 1000 timmar som de sedan, när de blev specialister tog ut. De inarbetade timmarna som gjordes på en lön runt 30 tkr, betalades sedan ut när lönen låg på 50-55 tkr. Idag har man satt stopp för detta men under lång tid utnyttjades detta grovt av läkarkåren.
Finns hur mycket som helst att skriva men man blir bara arg.
Ett av sjukvårdens problem ledningens syn på fotfolket. CC som sitter i ledningsstrukturen när uppenbarligen närmast ett hat mot läkarna som grupp. "utan tvekan Sveriges värsta i form av att de är intelligenta, strategiska och mycket själviska. Tror inte ett skit att de det gör är för patienters bästa" citatet är ett tragiskt exempel på hur ledningen ser på grunden i sjukvården.
Syntes. Ledningen utgörs av läkarna. På sjukhuset jag arbetar på består den högsta ledningen (direktörerna) i huvudsak av läkare. Går vi vidare i organisationen utgörs de tre högsta chefsnivåerna av cirka 70 chefer. 60 "SEXTIO" av dessa är läkare. När du skriver "ledningen" är det således läkarna du talar om. Läkarna är heller inte alltid överens. Har många exempel där överläkare och professorer hugger vilt omkring sig och är rent ut sagt förj-vligt elaka mot andra medarbetare MEN även mot sina läkarkollegor.
Och nej. Jag hatar verkligen inte läkarna. Som jag också har skrivit finns det många helt fantastiska sådana men som grupp utgör läkarkåren det absolut största hindret mot att genomföra de reformer som sjukvården behöver göra. Det är inte bara jag som anser det utan även många läkare som jag talar med.
CC: Du vet att den vanligaste orsaken till att ST-läkare och för den delen jourande läkare i övrigt bygger upp stora jourkompberg som sedan betalas ut i pengar är att de pga. verksamhetens behov aldrig får möjligt att få ut den jourkomp de tjänat in? Jag har inte träffat många läkare som vill få ut sitt jourkomp i pengar, nästan alla vill få ut den i ledighet. Trist med dessa fördomar.
Danny. Sant att många läkare arbetar hårt och många timmar. Säger inget annat men många satte i system att bygga upp kompen under sin ST-tjänst. Hur annars förklara att dem inte ökade i närheten så mycket när de blivit specialister?
Om nu många läkare sliter så hårt, varför vilar de då inte upp sig på sin ledighet? Varför åker de till Norge, Danmark eller jobbar hos andra privata vårdgivare? Varför är bisysslor så extremt vanligt hos läkare och varför har så många läkare egna privata bolag?
Det är lätt att tro att jag hatar läkare. Så är absolut inte fallet men jag anser inte att de idag förtjänar den höga status de tar sig. De är absolut inga helgon, sett rent generellt. Det finns helt fantastiska läkare men också många psykopater som absolut inte borde finnas i vården. Problemet är att de goda läkarna inte vågar/ vill / kan säga ifrån. Det kollegiala är extremt starkt inom denna yrkeskår vilket förhindrar en positiv utveckling av denna grupp.
Den här kommentaren har tagits bort av skribenten.
ST-läkare jourar i regel mer än specialister, och har ofta randningar under vilka det är olämpligt att ta ut jourkomp. Detta är en viktig förklaring till dina iakttagelser. Jag vet inte vilket sjukhus du arbetar på, men där jag arbetar har man dessutom ett system där jourkomp som inte tagits ut på 1 år betalas ut i pengar, vilket omöjliggör den typ av strategi du nämner. Detta system är vanligt även på andra sjukhus. Hur fungerar det att arbeta på ett sjukhus med den märkliga bild av läkare du har?
Dum fråga: Räcker det inte med att avisera uppsägningar, budgetera för detta "nya" läge och sedan under året upptäcka att "ojdå vi behöver visst dessa personer trots allt" ?
Så görs det ibland i det privata där budgetprocessen inte alltid heller är perfekt…
Jag ä r läkare och LOL på att läkare skulle ha någon makt, vi är tjänstemän stenhårt styrda av en massa riktlinjer och arbetar i Landstinget som har all makt, vår jobbsituation är ett totalt skämt. Alltså, Landstingen kan inte ens upphandla sterila handskar. Det är en helt pajas-styrd organisation. Jag är också civilekonom och skolade om mig till läkare eftersom det var tråkigt att sitta framför en dator och mecka i Excel hela dagarna. Det är obegripligt att någon orkar jobba som läkare, de vet helt enkelt inte vad en normal arbetsmiljö är, och är ofta extremt plikttrogna människor de som står ut. (Jag arbetar själv så lite jag bara kan och fokuserar helt på att ta hand om barn och familj). Akutsjukvården i Stockholm är någonting som ni inte vill veta något om. Den privata delen av vården, ex privata gynekologer eller hudläkare, kan ha drägliga arbetsvillkor och dit flyr alla läkare som inte är totala masochister.